Reumatoidalne zapalenie stawów jest jedną z lepiej zbadanych
chorób autoimmunologicznych na świecie, a mimo wszystko konwencjonalne leczenie wciąż
sprowadza się przede wszystkim do wyciszania symptomów. RZS to chroniczna choroba o podłożu
zapalnym, która obejmuje głównie maż stawową, zwłaszcza małych stawów jak palce
u rąk, dłonie, nadgarstki czy kolana. Ten chroniczny stan zapalny postępuje z
czasem doprowadzając do nieodwracalnych, destrukcyjnych zmian w zaatakowanych
stawach. Rokowania nie są optymistyczne. Badania sugerują, że trwałe remisje są
rzadkością, mimo stosowania agresywnych terapii. Statystycznie mniej niż połowa
pacjentów osiągnie remisję na dłużej niż rok, a tylko 6-14% będzie wolna od
symptomów przez 2 lata. Konwencjonalna medycyna stara się spowolnić proces
chorobowy, ale rzadko wpływa na jej przyczynę.
Symptomy RZS
RZS najczęściej jest symetryczne, co w praktyce oznacza, że
jeżeli dany staw, po jednej stronie ciała jest zaatakowany, to staw po drugiej
stronie, który jest jego odpowiednikiem, również często jest zaatakowany. Z
klinicznej perspektywy symetryczność jest cechą charakterystyczną RZS. Ponadto
w obrazie widzimy zmiany o podłożu zapalnym, które manifestują się w postaci powiększonych,
opuchniętych, czerwonych i dość bolesnych stawów wraz z poranną sztywnością.
Często zaostrzone zmiany mogą trwać miesiącami i nagle zniknąć bez powodu.
Takie nagle nawroty i remisje symptomów również charakteryzują RZS.
Diagnoza RZS
Gdy pojawiają się symptomy, zazwyczaj wykonuje się
standardowy pakiet badań, takich jak przeciwciała ANA, czynnik reumatoidalny
oraz przeciwciała przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu (anty-CCP).
Chociaż pozytywne anty CCP nie są częścią oficjalnej diagnozy RZS, jest ono
bardziej specyficzne i mogą wykryć chorobę dużo wcześniej niż test RF.
Ponadto szuka się również innych biomarkerów stanu zapalnego
np. podwyższonego OB, CRP czy kwasu moczowego. Czasami można także sprawdzić
zapalenie wirusowe wątroby typu B i C, ponieważ maskują one symptomy RZS. Warto również zrobić zdjęcie rentgenowskie, które potwierdzi patognomoniczne
dla RZS zmiany w obrębie stawów.
Gdy wszystkie testy wracają negatywne, a
symptomy nie ustępują można zbadać poziom cytokin. Badanie z 2010 roku pokazuje,
że u osób z RZS wykrywa się zwiększona ilość pro zapalnych cytokin nawet do 3
lat przed oficjalną diagnozą. Cytokiny to proteiny, których komórki systemu
odpornościowego używają do komunikacji pomiędzy sobą. Wiele biologicznych leków
używanych w przypadku RZS właśnie blokuje cytokiny takie jak np. TNF alfa czy interleukina
Il-1. Skoro podwyższony poziom TNF alfa u osób z RZS reaguje ma lek, to
mierzenie TNF alfa może być skutecznym markerem wczesnej formy choroby. Być może
nawet podwyższony poziom cytokin jest najwcześniejszym możliwym markerem
wytrącenia systemu odpornościowego z równowagi. Niemniej jednak badanie cytokin
jest drogie, a dodatkowo trudne do interpretacji. Badania pokazują, że
najczęściej to nie poziom jednej cytokiny jest podniesiony, ale raczej jest
wzór podniesionych cytokin, który jest unikatowy dla każdej osoby.
Niestety wielu pacjentów z symptomami, które wyglądają jak
RZS, ale niemających pozytywnych wyników badań serologicznych zostaje zdiagnozowanych
z seronegatywną postacią RZS. Problem w tym, że leczenie jest dokładnie takie
samo jak w przypadku klasycznego RZS i nie zwraca uwagi nad ukryte mechanizmy,
które doprowadziły do choroby.
Czynniki chorobowe w RZS
Naturalnym wydaje się pytanie czy w rodzinie chorego
występują choroby autoimmunologiczne lub choroby o podłożu zapalnym.
Przypuszcza się, że wariacje genu HLA mogą być biomarkeem dla RZS. Niestety nie
istnieje żaden genetyczny profil jaki mógłby być weryfikacją dla chorych, żadna
choroba nie jest tez jednogenetyczna. Jest za to dobrze udowodnione powiązanie
pomiędzy celiakią i RZS, więc sprawdzenie genetycznego profilu HLA-DQ2 i
HLA-DQ8 u osób z objawami RZS może być dobrym pomysłem.
Kobiety zdecydowanie częściej cierpią na RZS niż mężczyźni. Statystycznie
RZS jest 3 razy częstsze u kobiet. Co więcej, mężczyźni szybciej i częściej
wchodzą w remisję. Niski poziom androgenów, czyli testosteronu, androstendionu,
DHEAS jest częstym zjawiskiem zarówno u kobiet jak i mężczyzn z RZS. Pro
zapalne cytokiny takie jak TNF alfa i IL-1 zwiększają aktywność enzymu
aromataza, który konwertuje androgeny do estrogenów. Ma to miejsce zarówno w
całym organizmie, jak i w w płynie maziowym. Zaburzony metabolizm estrogenu i
metabolity estrogenu mają znaczący wpływ na RZS. Płyn maziowy u osób z RZS ma wysoką
koncentrację 16 alfa hydroxyestrogenu i 4-hydroksyestrogenu, które mają pro
zapalne właściwości i stymulują produkcję limfocytów B oraz cytokin. Mamy tu do
czynienia z błędnym, kołem, ponieważ te cytokiny zapalne stymulują aktywność
aromatazy. Dodatkowo zoksydowany metabolit 4-he wchodzi w reakcje z DNA co
potencjalnie może stymulować aktywność limfocytów B.
Palenie papierosów jest najbardziej znanym czynnikiem
środowiskowym, potwierdzonym przez 15 badań, zwiększającym ryzyko RZS. Poziom
ryzyka rośnie wraz z ilością dziennie wypalanych papierosów i okresem
całkowitego czasu palenia. Nawet, gdy osoba paliła przez chwilę i następnie
przestała, ryzyko RZS jest zwiększone jeszcze przez kilka lat później. Nieznany
jest dokładny mechanizm, ale sugeruje się, że setki toksyn z dymu nikotynowego
wraz z wolnymi rodnikami generowanymi podczas spalania tytoniu i papieru
powodują genetyczną szkodę na komórkach odpornościowych i mogą a wywołać
odpowiedz zapalna na skutek tworzenia DAMPS. DAMPS cząsteczki uwalniane w
wyniku uszkodzenia komórki, np. wskutek urazu lub niedokrwienia, określane są
one wspólnym mianem wzorców molekularnych związanych z uszkodzeniem.
Nieszczelne jelito jest uważane za czynnik niezbędny do
rozwoju reakcji autoimmunologicznej, o czym można poczytać we wcześniejszych wpisach.
- Infekcje jelit i pęcherza
Udowodniono, że syndrom Reitera może pojawić się po
bakteryjnej infekcji przewodu pokarmowego na skutek zakażenia Salmonellą,
Shigellą, Yersinią czy Campylobacter. Ponadto chorobę może wywołać również
Chamydia trochomatis. Naukowcy powiązali RZS z infekcjami takimi jak Proteus
mrabilis i E.coli obecnymi w układzie moczowym. Od 1939 roku spekuluje się
również odnośnie powiązania infekcji Mycoplasmą i RZS. Pytanie czy te bakterie
są wciąż obecne, gdy osoba zaczyna odczuwać symptomy RZS, i czy antybiotyki
powinny być podawane.
Są dwa sposoby aktywacji układu odpornościowego na skutek
diety. Niespecyficzne rozregulowanie reakcji zapalnej, jakie ma miejsce gdy
AGEs (zaawansowane podkuty glikacji) przyłączają się do receptorów
nieenzymatycznych białek, oraz poprzez rozregulowanie prezentacji antygenu i
aktywację limfocytów T poprzez makrofagi, komórki dendrytyczne jak ma to miejsce
w przypadku gliadyny i innych dietetycznych molekuł.
Nie ma wątpliwości, że niektóre diety kreują stres
oksydacyjny lub stymulują odpowiedz zapalną ze względu na dużą zawartość
przetworzonych produktów, rafinowanych węglowodanów, zaawansowanych produktów
glikacji (AGEs), tłuszczów trans, kwas arachidonowego (AA) czy niskiego poziomu
antyoksydantów pochodzenia roślinnego, jak również braku substancji mających
immunomodulujący lub antyzapalny efekt jak Omega3 czy polifenole. Ponadto
niedobory witaminy D mają niekorzystny wpływ na RZS.
Produkty zawierające gluten mogą wyzwalać choroby o podłożu
zapalnym, a szczególnie RZS było pod tym kątem dokładnie badane. Badania
pokazują, że 16 i 34% pacjentów chorych na RZS mają odpowiednio przeciwciała
przeciwko gliadynie i transglutamiazie. Inne badane pokazało, że aż 37% chorych
na RZS ma przeciwciała przeciw gliadynie Znane są przypadki osób z potwierdzoną
diagnozą RZS, które nie reagują na leki, a po diecie bezglutenowej przechodzą w
remisję.
Niektóre badania pokazują identyczny wpływ elementarnych diet
oraz prednizolonu. Zaleca się
zastosowanie diety eliminacyjnej przez co najmniej kilkanaście tygodni. Gdy rozważmy
długoterminowe podejście dietetyczne w RZS możemy mieć problem z decyzją,
ponieważ dowody naukowe popierają całkowicie sprzeczne podejścia dietetyczne. Niektóre
badania sugerują ustąpienie symptomów na diecie wegańskiej, co sugeruje że
zwierzęce białko i tłuszcze są problemem, podczas gdy dieta peleo również
wydaje się korzystna, a jest bogata w zwierzęce białko i tłuszcze. Niektóre
badania pokazują, że żadne ekstremum nie jest niezbędne i dieta śródziemnomorska
może być dobrą opcją dla RZS. Zawsze podejście dietetyczne powinno być indywidualne i
zależeć od dotychczasowej diety i stylu życia chorego. Nie ma uniwersalnej
diety dla wszystkich, ale naturalne, nieprzetworzone jedzenie powinno być bazą
każdego menu.
Każde zaburzenie równowagi układu nerwowego wpływa na pracę
całego organizmu, a co za tym idzie również ma znaczenie dla prawidłowo
funkcjonującego układu odpornościowego. Stres w chorobach autoimmunologicznych
jest obecny zawsze chociażby przez fakt, iż każdy atak na własne tkani czy
organy jest stresorem samym w sobie.Stres, fizyczny czy emocjonalny, aktywuje system Th-17 i uruchamia produkcję kaskady cytokin zapalnych takich jak Il-2,4,6,10, które aktywują oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i zwiększają produkcję adrenaliny i kortyzolu. Taka reakcja fizjologiczna organizmu zawsze będzie pogarszać przebieg choroby autoimmunologicznej. Stresująca praca, niekomfortowe związki, toksyczne relacje,
brak snu, przetrenowanie czy jakiekolwiek inne stresy życia codziennego w przypadku autoagresji mogą być elementami, które skutecznie zablokują remisję choroby.
Stres
- Hamuje funkcje trawienne
- Zmniejsza rozmiar tkanki limfatycznej
- Zmniejsza ilość krążących limfocytów, eozynofilii, bazofili i monocytów
- Blokuje odpornościową odpowiedź komórkową
- Aktywuje system Th17 i uruchamia produkcję zapalnych cytokin
- Zmniejsza produkcję sIgA
SIgA zapewnia pierwszą linie obrony przed niemal każdy
patogenem, takim jak pasożyt, protozoa, grzyb, bakteria czy wirus. SIgA także
zapewnia prawidłową odpowiedz układu odpornościowego na proteiny pochodzące z
jedzenia.
Suplementacja
Suplementacja powinna być antyzapalna, co zarówno wpłynie na
immunomodulację jak i złagodzenie objawów związanym z zapaleniem stawów.
Glutation,
produkowany w wątrobie, jest głównym antyoksydantem, który chroni
mitochondrium. To on przyjmuje cios z wolnych rodników, a jeżeli glutation nie
jest w stanie nas ochronić, następuje aktywacja systemu odpornościowego.
Bez poprawnie funkcjonującego
systemu glutaionu nie mamy ochrony przed autoimmunizacją. Glutation poświęca
swój jeden molekuł aby zneutralizować nieparzyste molekuły wolnych rodników.
Jednak po oddaniu jednego elektronu glutation sam staje się wolnym rodnikiem,
który przy pomocy enzymów i chociażby melatoniny znów jest naładowany, i może
na nowo jako antyoksydant walczyć z wolnymi rodnikami. Glutation jest zużywany
na co dzień przez nasz organizm poprzez: stres, skoki glukozy we krwi, brak
snu, papierosy, substancje chemiczne, pleśń, promenowanie, leki czy pole
elektromagnetyczne.
Gdy poziom glutationu jest
niski i nie może on pełnić swojej ochronnej roli, następuje aktywacja systemu
odpornościowego. Innymi słowami mówiąc, system odpornościowy dostaje cios, bo
tarczy nie ma. Następnie wyzwalany jest enzym iONS (indukowalna syntaza tlenku
azotu ang. inducible nitric oxide synthase), co w konsekwencji zwiększa
destrukcję atakowanych tkanek czy organów i promuje atak autoimmunologiczny.
Im niższy
jest poziom glutationu tym większa jest destrukcja tkanek (rozregulowanie
Th17), a ponadto wolniejsza ich regeneracja. Glutation jest wsparciem dla
limfocytów T, czyli generalizując jest kluczowy dla modulacji systemu
odpornościowego.
Co jednak ważne, nie sposób po prostu podnieść poziomu
glutationu poprzez banalny suplement. Glutation w zredukowanej postaci jest
szybko wykorzystywany, i tak naprawdę nie zmienia to poziomu glutationu w
komórce. Nawet gdy dostarczamy skutecznie glutationu do organizmu to wciąż nie
robimy nic w kierunku poprawnego recyklingu glutationu, z którym większość
chronicznie chorych osób ma problem. Wówczas mamy nadmiar utlenionego
glutationu (GSSG), który jest wolnym rodnikiem i musi połączyć się z dostępnym
glutationem, aby powrócić do zredukowanej postaci. Zarówno reakcja redukowania
glutationu, jak i utleniania jest zależna od enzymów. Problem zaczyna się gdy
zdolność przekształcania glutationu do zredukowanej postaci jest zmniejszona. Gdy recykling glutationu nie jest
optymalny, nie można przede wszystkim ochronić mitochondrium, które jest
niszczone podczas ataku autoimmunologicznego, ale również nie można zapobiec
stanu zapalnemu śluzówki jelita, który często prowadzi do nieszczelności. A co
więcej jakakolwiek kuracja oczyszczająca, przeprowadzona przy niskim poziomie
glutationu, może doprowadzić do trwałych szkód.
W autoagresji poprawny system
glutationu (produkcja oraz recykling):
- zapobiega stymulacji autoagresji
- zmniejsza stres oksydacyjny
- optymalizuje aktywność Th1/Th2
- wpływa na ramię Th3, limfocyty T, które modulują atak
- zmniejsza aktywność Th17 i destrukcje tkanek
- pozwala na regenerację tkanek po ataku autoimmunologicznym
- chroni mitochondrium komórki
- zapobiega nieszczelności jelit
- zapobiega aktywacji iNOS, co
zmniejsza destrukcję tkanek
Pomocne w recyklingu
glutrationu:
- NAC
- ALA (kwas lipinowy)
- L-glutamina
- Selen
- Cordyceps
- Ostropest plamisty
- Ekstrakt z brokułu
- Gotu Kola
Niezbędne kwasy tłuszczowe są syntezowane przez organizm do
lokalnych hormonów nazwanych eikozanoidy, które regulują wszystkie etapy
procesu zapalnego. Bez nich organizm ma zmniejszone zdolności regeneracji i
obrony odpornościowej.
Sterydy podawane w chorobach o podłożu zapalnym blokują
tworzenie zarówno „dobrych” jak i złych eikozanoidów, albo zmieniają
produkcję jednego typu eikozanoidów w drugi.
Prostaglandyny, czyli hormony tworzące się z eikozanoidów,
regulują odpowiedz układu odpornościowego. Niedobory prostaglandyn serii 1 i
nadmiar prostaglandyn serii 2 inicjują nadaktywność komórek B na skutek
utraty regulacyjnej funkcji limfocytów T. Z tego powodu suplementacja
niezbędnymi kwasami tłuszczowymi GLA (kwas gamma linolenowm) i EPA/DHA, które
wspomagają produkcję prostaglandyn serii 1 i zmniejszają produkcję cytokin
zapalnych jest dobrą strategią w leczeniu chorób autoimmunologicznych, zwłaszcza
że w typowej diecie mamy sporo pro zapalnych kwasów tłuszczowych oraz czynników
blokujących konwersję kwasu linolenowego i linolowego w dłuższe metabolity EPA
i GLA (tłuszcze trans fat, alkohol, infekcje wirusowe).
Niedobory witaminy D są silnie powiązane z chorobami
autoimmunologicznymi. Wiemy, że witamina D jest immunomodulatorem i
bezpośrednio wpływa na funkcje cytokin. Gdy osoba ma niedobory witaminy D,
aktywność komórki zostaje zaburzona. Co więcej niedobory witaminy D są
powiązane z rozwojem nieszczelnego jelita. Mamy również dowody, że witamina D
działając regulująco na układ odpornościowy może na wiele sposobów hamować stan
zapalny.
Działają antyzapalnie. Kurkuma musi mieć odpowiednią formę
najlepiej phytosome, co zwiększa jej wchłanianie. Wierzba jest rośliną używaną
od czasów Hipokratesa. Badania pokazują jego skuteczność w przypadku bólów
pleców, artretyzmu i innych pokrewnych schorzeń.
Kolagen typu II nie wpływa na stan zapalny, ale zwiększa
tolerancję immunologiczną. W większej dawce może powodować stan zapalny, ale w
mniejszej wydaje się mieć przeciwny efekt. 100 mcg czystego kolagenu typu II
dziennie według badań może zmniejszyć stan zapalny stawów u pacjentów z RZS.
Leczenie RZS
Celem leczenia konwencjonalnej medycyny jest kontrola
symptomów, które są tak naprawdę tylko manifestacją choroby. RZS jest rozumiane, jako
problem z chronicznie nadaktywnym systemem odpornościowym, zwłaszcza
limfocytami T i B.
Uszkodzenie stawów może powodować szereg problemów ze
sprawnością, a skutki uboczne podawanych leków są ceną jaką płaci się za tak
agresywną interwencję. Funkcjonalne podejście do RZS nie neguje potrzeby
regulacji stanu zapalnego czy uśmierzania bólu, ale skupia się przede wszystkim
na identyfikacji czynników, które aktywują system odpornościowy oraz na
czynnikach, które podtrzymują te ataki. Zamiast po prostu wyłączać system odpornościowy
i zmierzać się z konsekwencjami stosowania agresywnych leków, powinniśmy
zastanowić się co tak naprawdę układ odpornościowy chce nam przekazać. Może
jest coś, co zakłóca jego funkcje i należy tego uniknąć, a może brakuje mu
czegoś dla prawidłowej pracy np. substancji odżywczych. Odchodzi się od
skupienia uwagi na chorobie samej w sobie, a w zamian stara się popatrzeć na
czynniki, które ją wywołały, takie jak drobnoustroje, jedzenie, toksyny stres
czy stan przewodu pokarmowego. Identyfikacja wszystkich czynników, jakie mają
wpływ na chorobę danego pacjenta pozwala ułożyć strategię działania, która
wpływa na przyczyny, a nie tylko goni symptomy choroby.
Konwencjonalna terapia stosowana w RZS niesie za sobą wiele
problemów, od potencjalnych skutków ubocznych leków, poprzez ogromne ryzyko
nawrotów, aż do zwiększonego ryzyka wystąpienia innych chorób
autoimmunologicznych. Funkcjonalna terapia nie jest z definicji substytutem
konwencjonalnego leczenia. Jest uzupełnieniem terapii, chociaż nierzadko jest
jedyną skuteczną strategią, która wpływa na czynniki wywołujące i regulujące procesy,
jakie mają miejsce u chorych na RZS. Bez odpowiedniej diety, suplementacji i
modyfikacji stylu życia, konwencjonalne leczenie jest tylko gaszeniem
symptomów. A ryzyko niepowodzenia kuracji jest spore. Szacuje się, że 60% chorych
może doświadczyć trwałego uszkodzenia zdrowia do 10 lat po pojawieniu się
choroby. Ponadto chroniczny stan zapalny u osób z RZS zwiększa dwukrotnie szansę
na rozwój chorób serca niż u przeciętnie zdrowej osoby.
Przede wszystkim
podejście do RZS, jak do każdej innej choroby autoimmunologicznej, musi być
kompleksowe i indywidualne. U każdego chorego inne czynniki wpływają na
manifestację symptomów i inne procesy zachodzą nieoptymalnie. Spojrzenie na
cały obrazek, czyli stan zdrowia chorego, jego dietę, relacje, poziom stresu i
zajęcie się wszystkimi procesami, które są zaburzone, daje realną szansę na
długoterminową remisję i przede wszystkim profilaktykę innych chorób
autoimmunologicznych.
Źródła:
Schmidt M,
Hartung R, Capellino S, et al. Estrone/17beta-estradiol conversion to, and
tumor necrosis factor inhibition by, estrogen metabolites in synovial cells of
patients with rheumatoid arthritis and patients with osteoarthritis. Arthritis
Rheum 2009;60:2913–2922.
Cutolo M,
Sulli A, Straub RH, et al. Estrogen metabolism and autoimmunity. Autoimmun Rev
2012;11:A460–A464
Costenbader
KH, Karlson EW. Cigarette smoking and autoimmune disease: What can we learn
from epidemiology? Lupus 2006;15:737–745.
Manzel A,
Muller D, Hafler D, et al. Role of “Western diet” in inflammatory autoimmune
diseases. Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:404.
Braun-Moscovici
Y, Toledano K, Markovits D, et al. Vitamin D level: Is it related to disease
activity in inflammatory joint disease? Rheumatol Int 2011; 31:493–499
Cantorna
MT, Mahon BD. Mounting evidence for vitamin D as an environmental factor
affecting autoimmune disease prevalence. Exp Biol Med (Maywood)
2004;229:1136–1142
Molberg Ø,
Sollid LM. A gut feeling for joint inflammation—using coeliac disease to
understand rheumatoid arthritis. Trends Immunol 2006;27:188–194.
Paimela L,
Kurki P, Leirisalo-Repo M, Piirainen H. Gliadin immune reactivity in patients
with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1995;13:603–607.
Sökjer M,
Jónsson T, Bödvarsson S, et al. Selective increase of IgA rheumatoid factor in
patients with gluten sensitivity. Acta Derm Venereol 1995;75:130–132.
Fasano, A. Leaky gut and autoimmune diseases. Clin Rev
Allergy Immunol 2012;42:71–78.
Ebringer A, Rashid T. Rheumatoid arthritis is an autoimmune
disease triggered by Proteus urinary tract infection. Clin Dev Immunol
2006;13:41–48.
Ebringer A, Rashid T, Wilson C. Rheumatoid arthritis,
Proteus, anti-CCP antibodies and Karl Popper. Autoimmun Rev 2010;9:216–223.
Newkirk MM, Zbar A, Baron M, Manges AR. Distinct bacterial
colonization patterns of Escherichia coli
subtypes associate with rheumatoid factor status in early inflammatory
arthritis. Rheumatology (Oxford) 2010;49:1311–1316.
Puntis D, Malik S, Saravanan V, et al. Urinary tract
infections in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol
2013;32:355–360.
Ebringer A,
Rashid T. Rheumatoid arthritis is caused by a Proteus urinary tract infection. APMIS
2014;122:363–368.
Prince FHM,
Vivian PB, Shadick NA, et al. Sustained rheumatoid arthritis remission is
uncommon in clinical practice. Arthritis Res Ther 2012;14:R68
Janeway CA.
The immune system evolved to discriminate infectious nonself from noninfectious
self. Immunol Today 1992;13:11–16.
Mewar D,
Wilson AG. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: A review. Biomed
Pharmacother 2006;60:648–655.
Stamp LK,
James MJ, Cleland LG. Diet and rheumatoid arthritis: A review of the
literature. Semin Arthritis Rheum 2005;35:77–94.
Elkan AC, Sjöberg
B, Kolsrud B, et al. Gluten-free vegan diet induces decreased LDL and oxidized
LDL levels and raised atheroprotective natural antibodies against
phosphorylcholine in patients with rheumatoid arthritis: A randomized study.
Arthritis Res Ther 2008;10:R34.
Hafström I,
Ringertz B, Spångberg A, et al. A vegan diet free of gluten improves the signs
and symptoms of rheumatoid arthritis: The effects on arthritis correlate with a
reduction in antibodies to food antigens. Rheumatology (Oxford) 2000;40:1175–1179.
Kjeldsen-Kragh
J. Rheumatoid arthritis treated with vegetarian diets. AmJ Clin Nutr
1999;70(3suppl):594S–600S.
Hagen KB,
Byfuglien MG, Falzon L, et al. Dietary interventions for rheumatoid arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006400.
Sköldstam
L, Hagfors L, Johansson G. An experimental study of a Mediterranean diet
intervention for patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis
2003;62:208–214.
Deane KD,
O’Donnell CI, Hueber W, et al. The number of elevated cytokines and chemokines in
preclinical seropositive rheumatoid arthritis predicts time to diagnosis in an
age-dependent manner. Arthritis Rheum 2010;62:3161–3172.
Castillo-Ortiz
J, Durán-Barragán S, Sánchez-Ortíz A, et al. Anti-transglutaminase, antigliadin
and ultra purified antigliadin antibodies in patients with a diagnosis of rheumatoid arthritis. Reumatol
Clin 2011;7:27–29.
Burska, A,
Hunt, L, Bossinot, M, et al. Autoantibodies to posttranslational modifications
in rheumatoid arthritis. Mediators Inflamm 2014;2014:492873.
Kokkonen H,
Söderström I, Rocklöv J, et al. Up-regulation of cytokines and chemokines
predates the onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2010;62:383–391.
Stange R,
Mueller J, Kelber O, et al. Willow bark extract STW 33-I is safe and effective
in the long-term treatment of outpatients with chronic musculosceletal [sic]
pain. J Altern Complement Med 2014;20:A83.60.
Vlachojannis
JE, Cameron M, Chrubasik S. A systematic review on the effectiveness of willow
bark for musculoskeletal pain. Phytother Res 2009;23:897–900.Wei W,
Zhang LL, Xu JH, et al. A multicenter, double-blind, randomized, controlled
phase III clinical trial of chicken type II collagen in rheumatoid arthritis.
Arthritis Res Ther 2009;11:R180.
Zhang LL,
Wei W, Xiao F, et al. A randomized, double-blind, multicenter, controlled
clinical trial of chicken type II collagen in patients with rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:905-910.
Barnett ML,
Kremer JM, St Clair EW, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with oral type
II collagen. Results of a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial.
Arthritis Rheum 1998;41:290–297.
