14 sierpnia, 2017
14 sierpnia, 2017
Temat chorób autoimmunizacyjnych w ostatnich latach jest coraz częściej poruszany. Chorzy przestają być biernymi pacjentami, skazanymi na farmakologiczny model leczenia, i zaczynają aktywnie poszukiwać swoich ścieżek do lepszego samopoczucia i poprawy zdrowia. W końcu choroby autoimmunologiczne są na trzecim miejscu w kategorii chorób chronicznych na świecie. A odsetek zachorowań wciąż rośnie. Według rożnych źródeł od 50 do 75% chorób autoimmunologicznych występuje u kobiet. I chociaż statystyka ta ulega cały czas zmianie, i u panów coraz częściej wykrywa się autoagresję, to wciąż rola kobiecych hormonów w patogenezie chorób autoimmunologicznych jest znacząca.
Istnieje wiele teorii wyjaśniających dlaczego układ odpornościowy traci tolerancję immunologiczną, i przestaje poprawnie rozpoznawać zdrowe tkanki ciała oraz antygeny. Pierwsza z nich odnosi się do zaburzeń w produkcji przeciwciał. Wiemy, że jakaś ilość przeciwciał jest pożądana w organizmie – musimy usuwać martwe czy nieprawidłowe komórki. Problem pojawia się gdy więcej komórek usuwamy niż produkujemy. Gdy w reakcji na antygen, organizm zaczyna produkować zwiększoną ilość przeciwciał, przeciwciała mogą zacząć atakować zdrowe tkanki. Do tego nieodpowiednia reakcja ze strony limfocytów T supresyjnych często pozwala na kontynuację takiej zaburzonej odpowiedzi ze strony przeciwciał. Mamy też teorię odnośnie molekularnej mimikry, która tłumaczy wiele przypadków pojawienia się reakcji autoimmunologicznej po infekcji wirusowej czy bakteryjnej. Jest też czynnik genetyczny oraz większe ryzyko wystąpienia choroby związane z płcią.
Zwiększone ryzyko występowania chorób autoimmunologicznych u kobiet tłumaczy się specyficzną interakcją pomiędzy hormonami a układem odpornościowym. Wiemy, że podstawowa odpowiedź układu odpornościowego mężczyzny i kobiety znacząco się różni. Kobiecy układ odpornościowy reaguje bardziej dynamicznie i produkuje więcej przeciwciał. Hormony takie jak estrogen, progesteron i testosteron istotnie wpływają na działanie układu odpornościowego. Estrogeny i testosteron mogą wpłynąć na dominację ramienia Th1 lub Th2, poprzez interakcję z receptorem hormonu na powierzchni komórek odpornościowych. Stąd też w ciąży dominacją przechodzi na stronę Th2.
Ponadto zaburzenia i fluktuacje hormonalne zwiększają ryzyko błędnego rozpoznania przez system odpornościowy co własne, a co obce. Z tego powodu sporo kobiet zostaje zdiagnozowanych w momentach większych fluktuacji hormonalnych takich jak: okres dojrzewania, okres poporodowy i menopauza. Nie do końca znane są mechanizmy wyjaśniające to zjawisko. Hormony wpływają bezpośrednio na system odpornościowy, ale reakcja może być również pośrednia, poprzez wpływ na osie takie jak podwzgórze-przysadka-nadnercza czy podwzgórze-przysadka-jajniki. W zależności od poziomu we krwi, hormony płciowe mogą wywołać pozytywy, jak i negatywny wpływ na wydzielanie gonadotropiny z podwzgórza oraz LH i FSH z przysadki. Zarówno hormony podwzgórza, jak i przysadki bezpośrednio wpływają na odpowiedź układu odpornościowego. Na powierzchni komórek odpornościowych znajdują się receptory hormonów, a w tkankach produkujących hormony odnaleziono receptory cytokin. Co więcej, pro zapalne cytokiny jak TNF alfa i IL-1B, stymulują wydzielanie przez oś podwzgórze-przysadka-nadnercza glikokortykoidów, które regulują proces zapalny.
Estrogeny wydają się być czynnikiem symulującym adaptacyjną odpowiedź komórkową, gdzie androgeny i progesteron są naturalnymi supresorami układu odpornościowego. Rola hormonów nie jest jednoznaczna. Są opisane przypadki remisji chorób autoimmunologicznych w ciąży, sugerujące na korzystny wpływ estrogenu, podczas gdy znany jest także negatywny wpływ estrogenu chociażby na objawy Reumatoidalnego Zapalenia Stawów. Pro zapalne cytokiny takie jak TNF alfa i IL-1 zwiększają aktywność enzymu aromataza, który konwertuje androgeny do estrogenów. Ma to miejsce zarówno w całym organizmie, jak i w w płynie maziowym. Zaburzony metabolizm estrogenu i metabolity estrogenu mają znaczący wpływ na RZS. Płyn maziowy u osób z RZS ma wysoką koncentrację 16 alfa hydroxyestrogenu i 4-hydroksyestrogenu, które mają pro zapalne właściwości i stymulują produkcję limfocytów B oraz cytokin. Mamy tu do czynienia z błędnym, kołem, ponieważ te cytokiny zapalne stymulują aktywność aromatazy. Dodatkowo zoksydowany metabolit 4-he wchodzi w reakcje z DNA co potencjalnie może stymulować aktywność limfocytów B. Jak również wiemy, że niektóre choroby autoimmunologiczne jak np. Hashimoto czy MS mogą postępować agresywniej w okresie karmienia, a inne jak WZJG ulegają remisji.
Ciąża może mieć korzystny wpływ na niektóre choroby autoimmunologiczne. Badania in vitro sugerują, że estrogeny, progesteron i glikokortykosterydy mają działanie anty zapalne. Badania na modelu ludzkim pokazały, że poziom estradiolu w ciąży zwiększa produkcję cytokin IL-10, a zmniejsza poziom IL-2 i interferonu gamma. Il-10 ma hamujący wpływ na ramię Th1, monocyty i makrofagi, co w konsekwencji powoduje remisję chorób autoimmunologicznych wykazujących dominację Th-1. Najczęściej poprawę symptomów chorobowych w czasie ciąży odczują pacjentki z Hashimoto, Stwardnieniem Rozsianym i Reumatoidalnym Zapaleniem Stawów. Przy czym trzeba podkreślić, że po porodzie choroba często na nowo postępuje. Pogorszenie symptomów w czasie ciąży mogą odczuć pacjentki z toczniem układowym.
Przyczyny zwiększonej reakcji autoimmunologicznej po ciąży mogą być związane za pro zapalnym efektem jaki wywołuje poród, jak również ze wzrostem niektórych hormonów takich jak prolaktyna. Negatywna rola prolaktyny została wielokrotnie udowodniona m.in. w chorobie Hashimoto.
Również cykl menstruacyjny może wpływać na progresję chorób autoimmunologicznych. Teoretycznie układ nerwowy w drugiej fazie cyklu jest zdominowany przez aktywność układu współczulnego, co niesie za sobą konsekwencje w postaci zmiany aktywności w stronę Th2. U pacjentek ze stwardnieniem rozsianym, trzy badania wykazały pogorszenie symptomów przed miesiączką. Podobnie u chorych z RZS i toczniem układowym.
Osobiście widzę jeszcze korelację między progresją choroby, a stresem, który u kobiet wywołuje bardziej skomplikowaną odpowiedź ze strony układu hormonalnego…ale to już zupełnie inny temat 🙂
Ze względu na potencjalny wpływ fluktuacji hormonalnej na układ odpornościowy, u pacjentek z zaburzeniami hormonalnymi, w okresie poporodowym lub około menopauzalnym może istnieć potrzeba modulacji hormonalnej. Każda z pań po ciąży i w okresie menopauzalnym powinna mieć oznaczone chociażby przeciwciała przeciwtarczycowe i przeciwjądrowe. Być może okaże się, że zmęczenie i problem z utratą wagi nie są związane tylko z urodzeniem dziecka i nową sytuacją. Obserwuje się, też zwiększoną diagnozę niektórych chorób autoimmunologicznych u dziewczynek w okresie dojrzewania. Ponieważ hormony istotnie wpływają na funkcje układu odpornościowego, warto badać się również po wszelkich procedurach wykorzystujących terapie hormonalne (IFV, HTZ, leczenie zanurzeń miesiączkowania etc.) Z tego samego powodu, u pacjentek z chorobą autoimmunologiczną, należy ostrożnie podchodzić do wszelkich farmakologicznych interwencji hormonalnej – czy to tabletek antykoncepcyjnych czy hormonalnej terapii zastępczej. U wielu z nich tego typu interwencje mogą pogorszyć symptomy występującej choroby autoimmunologicznej.
