31 stycznia, 2021
31 stycznia, 2021
Większość osób, w tym specjalistów, wyróżnia dwa typy chorób autoimmunologicznych tarczycy: Hashimoto i Gravsa-Basedova. Tymczasem niewiele osób wie, że istnieje tez inny typ autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, czyli zapalenie zanikowe.
Zanikowe zapalenie tarczycy może współistnieć zarówno z chorobą Hashimoto, jak również może wystąpić u osób z chorobą Gravesa-Basedowa. Według niektórych statystyk około 10% pacjentów z Hashimoto posiada przeciwciała blokujące, które są związane z zanikowym zapaleniem tarczycy. Jednak zanikowe zapalenie tarczycy nie jest po prostu podtypem Hashimoto. Paradoksalnie jest bardziej związane z chorobą Gravesa-Basedowa, mimo że choroba Gravesa-Basedowa powoduje nadczynność tarczycy, a zanikowe zapalenie tarczycy jest skrajną postacią niedoczynności tarczycy.
Zanikowe zapalenie tarczycy jest wywoływane przez inny typ przeciwciał niż te, które występują w chorobie Hashimoto i Gravesa-Basedova, ale genetycznie i immunologicznie jest związane z chorobą Gravesa-Basedowa. Choroba ma gorsze rokowania niż Hashimoto, i często powoduje bardziej ekstremalną postać niedoczynności tarczycy blokującej TSH, czyli prowadzi do znacznie szybszego procesu niszczenia tarczycy.
Zanikowe zapalenie tarczycy nie jest łatwe do zdiagnozowania, głównie z powodu powszechnej ignorancji, mitów medycznych i problemów z testowaniem. Często można usłyszeć stwierdzenie, że „przeciwciała tarczycy nie wpływają na leczenie”, co jest nieprawdziwe zarówno w odniesieniu do przeciwciał występujących w chorobie Gravesa-Basedowa, jak również w przypadku przeciwciał pojawiających się w zanikowym zapaleniu tarczycy.
Zanikowe zapalenie tarczycy jest identyfikowane od dawna, ale ponad 20 lat temu zyskało nową definicję, kiedy niedoczynność tarczycy została sklasyfikowana jako zanikowa (bez wola) lub z wolem (jak w przypadku Hashimoto) (badanie). Mimo to większość lekarzy i pacjentów nigdy nie słyszała o zanikowym zapaleniu tarczycy. Brakuje informacji zarówno w systemie edukacji, jak i w materiałach dostępnych dla pacjentów.
W wyniku braku wiedzy wielu pacjentów zostaje błędnie zdiagnozowanych. Panuje powszechne przekonanie, że cała niedoczynność tarczycy spowodowana procesem autoimmunologicznym jest wynikiem choroby Hashimoto. Tymczasem sporo z tych pacjentów zmaga się właśnie z zanikowym zapaleniem tarczycy.
Jednym z powodów przeoczenia zanikowej wersji autoimmunologicznego zapalenia tarczycy jest to, że upraszcza się diagnozę. Przeciwciała blokujące i stymulujące mogą wystąpić u osób z chorobą Hashimoto lub Gravesa. U niektórych pacjentów pojawia się pełne spektrum autoimmunizacji tarczycy i obejmuje nakładanie się przeciwciał. Duża liczba pacjentów z autoimmunologiczną niedoczynnością tarczycy sprawia, że łatwe jest uproszczenie tej kategorii i traktowanie jej w sposób jednorodny.
Większość przypadków autoimmunologicznych chorób tarczycy jest związanych z przeciwciałami skierowanymi przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO), które są korelowane z chorobą Hashimoto. Często dodatkowo oznaczane są przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (TG). Jednak ani atrofia gruczołu tarczowego, ani aktywność przeciwciała blokującego TSH nie wymagają obecności przeciwciał aTPO lub przeciwciał aTG.
Według niektórych badaczy przeciwciała skierowane przeciw TPO nie są w stanie wywołać atrofii tarczycy (badania). Zamiast tego biorą udział w limfocytarnej infiltracji komórek tarczycy bez utraty objętości tarczycy. Z tego powodu nieprawdziwe jest założenie, że atrofia tarczycy jest „końcowym stadium” choroby Hashimoto. Jest to mit wciąż utrwalany w publikacjach, które dokonują niepełnych przeglądów literatury, błędnie interpretują ich źródła i nie rozumieją fizjologii związanej z zapaleniem tarczycy. Gdyby to był końcowy etap choroby nie występowałby u małych dzieci.
Co ponadto nie ułatwia diagnostyki to fakt, że przeciwciała wywołujące chorobę Gravesa-Basedova, jak i przeciwciała blokujące występujące w zanikowym zapaleniu tarczycy, często całkowicie zanikają, a następnie się pojawiają. Z tego powodu badania na obecność przeciwciał blokujących nie muszą być wiarygodnym sposobem diagnozy zanikowego zapalenia tarczycy ze względu na duże prawdopodobieństwo fałszywie ujemnego wyniku lub remisji. Fałszywie ujemny wynik będzie miał miejsce gdy zamiast hamujących przeciwciał przeciw TSH, laboratorium oznaczy przeciwciała stymulujące pod kątem choroby Gravesa, co jest standardową praktyką.
Zanikowe zapalenie tarczycy jest postacią choroby Gravesa-Basedowa z niedoczynnością. Normalna postać nadczynności tarczycy Gravesa jest spowodowana przez przeciwciała stymulujące receptor TSH, które nadmiernie pobudzają tarczycę do produkcji hormonów, nawet przy braku TSH. Zanikowe zapalenie tarczycy jest związane z obecnością przeciwciał blokujących receptory TSH.
Przeciwciała blokujące zapobiegają stymulowaniu receptorów TSH w tarczycy i innych tkankach. Dlatego nawet u pacjentów z wyjątkowo wysokimi poziomami TSH powyżej kilkudziesięciu może nie wystąpić stymulacja tarczycy przez TSH, jeśli przeciwciała są w stanie zablokować receptory.
Jednak zablokowane TSH nie jest w stanie spowodować atrofii tarczycy. TSH obniżone przez leczenie hormonami tarczycy nie powoduje zaniku tarczycy, podobnie jak u pacjentów z dysfunkcją przysadki, objętość i funkcja tarczycy są zwykle utrzymywane pomimo niedoboru TSH.
Pacjenci, u których wystąpiła ciężka postać niedoczynności tarczycy blokującej TSH, spowodowanej przez przeciwciała blokujące, mogą doświadczyć pełnej remisji, ponieważ same przeciwciała blokujące nie zawsze powodują atrofię tarczycy. Gdy przeciwciała blokujące znikną z krwi, pacjent może powrócić do stanu, który nie wymaga leczenia tarczycy, jeśli pozostała ilość tkanki tarczycy wystarczy, aby wspierać prawidłowe funkcjonowanie tarczycy.
Dlatego obecna nauka wskazuje na współwystępowanie zarówno „blokujących”, jak i „rozszczepiających” przeciwciał przeciwko receptorowi TSH jako prawdopodobną przyczynę atrofii tarczycy. Pacjenci z zanikowym zapaleniem tarczycy, ale z niepełną atrofią mogą przełączać się między stanem niedoczynności, nadczynności i eutyrozy przez wiele lat, w zależności od tego, czy przeciwciało blokujące przeważa nad stymulującym lub czy oba przeciwciała są ze sobą w równowadze, a także czy jest wystarczająco dużo tkanki tarczycy do nadmiernej stymulacji.
Z powodu blokowania bardzo krótkiej pętli sprzężenia zwrotnego przez przeciwciała blokujące dochodzi do utraty sprzężenia zwrotnego w kontekście TSH i T4. Ta krótka pętla zwana jest też pętlą sprzężenia zwrotnego „ Brokkena-Prummela-Wiersinga ” nazwaną tak na cześć zespołu, który opublikował kilka artykułów na jej temat na początku XXI wieku.
W przypadku zanikowego zapalenia tarczycy poziom przeciwciał jest zmienny, TSH może być dynamiczne, a do tego kompletnie niezwiązane z poziomami FT4 i FT3. Ponieważ TSH zależy w tym przypadku głównie od poziomu przeciwciał (badanie), jego poziom nie może być markerem skuteczności leczenia lub progresji choroby.
Przeciwciała blokujące receptor TSH mogą też funkcjonować jako „odwrotny agonista” sygnalizacji receptora TSH (badanie). Bazowa sygnalizacja receptora TSH może zostać odcięta podczas silnego ataku blokującego przeciwciał, a wysokie poziomy krążącego TSH we krwi nie będą sygnalizować zablokowanych receptorów w tarczycy ani w innych częściach ciała.
Sygnalizacja TSH, poprzez podniesienie sygnalizacji cAMP w komórkach, zwykle zwiększa deiodinazę typu 2, która przeprowadza konwersję T4 do T3 w tarczycy i w całym organizmie. Bez bazowego sygnału wytwarzanego przez pusty receptor TSH, współczynnik konwersji T4 doT3 spada w całym organizmie, nawet w przysadce i podwzgórzu. Zmniejszenie poziomu D2 w przysadce może być drugim powodem, dla którego TSH może być nieprawidłowo podwyższony w stosunku do FT4 podczas terapii – przysadka i podwzgórze nie są w stanie lokalnie przekształcić wystarczającej ilości T4 do T3.
Z tych powodów tak ważne jest aby znać przyczynę niedoczynności, i móc przewidzieć potencjalne problemy z terapią hormonalną.
W chorobie Gravesa-Basedowa i zanikowym zapaleniu tarczycy, matczyne przeciwciała TSI (stymulujące) i TBII (blokujące) mogą być przenoszone na płód w czasie ciąży, ponieważ oba przeciwciała są klasy IgG. Podczas gdy przeciwciała TPO i TG nie wpływają znacząco na czynność tarczycy u płodu lub noworodka, przeciwciała przeciwko receptorowi TSH mogą stymulować lub blokować hormonogenezę tarczycy.
W 2017 roku naukowcy (badanie) dokonali przeglądu kilku badań pokazujących, jak przeciwciała blokujące receptor TSH mogą wpływać na zdrowie płodu i matki. Badano m.in. 788 noworodków z wrodzoną niedoczynnością tarczycy. Z pośród nich 11 dzieci urodzonych zostało przez 9 matek, z których wszystkie otrzymywały hormony tarczycy z powodu autoimmunologicznej niedoczynności tarczycy, a 3 były początkowo leczone z powodu choroby Gravesa-Basedowa.
Przeciwciała przeciw TPO, wykrywalne u wszystkich matek, nie powodowały dysfunkcji tarczycy u noworodków, podczas gdy obecność TrAB potwierdzona została w surowicy ośmiu matek i wszystkie noworodki miały przemijającą wrodzoną niedoczynność tarczycy.
Najgorsza sytuacja dla przyszłych mam i ich dzieci ma miejsce, gdy przeniesienie przeciwciał blokujących na płód ma miejsce przed postawieniem diagnozy i leczeniem matki. Zanikowe zapalenie tarczycy i blokująca niedoczynność tarczycy często nie są rozpoznawane, co może wpłynąć na rozwój płodu. Niemowlęta dotknięte tą chorobą mogą mieć znacząco upośledzone wyniki poznawcze pomimo wczesnego i odpowiedniego leczenia poporodowego, jeśli niedoczynność tarczycy u matki była obecna i nieleczona podczas ciąży. Z tego powodu warto aby każda ciężarna, a zwłaszcza te pacjentki, które już mają obecne przeciwciała TPO czy TG były również zbadane pod kątem obu przeciwciał przeciw TSH. A także aby nie oceniać funkcji tarczycy tylko po oszacowaniu poziomu TSH. Rodzi to także potrzebę wprowadzenia zalecenia badania USG tarczycy u każdej kobiety planującej ciążę.
W Polsce laboratoria badają przeciwciała TrAb, które zawierają zarówno przeciwciała blokujące i stymulujące. Niektóre laboratoria zastąpiły test TrAb badaniem TSI, które pokazuje ilościowo przeciwciała stymulujące obecne w chorobie Gravesa-Basedova. Na czas pisania tego artykułu nie znalazłam żadnego laboratorium, które mierzyłoby tylko przeciwciała blokujące.
Z tego powodu warto zwrócić uwagę na kryterium kliniczne i obrazowe. Istotne znaczenie w rozpoznaniu ma niedoczynność tarczycy i brak wola. Literatura naukowa podaje również przykłady pacjentów ze zmiennym poziomem hormonów tarczycy i brakiem sprzężenia zwrotnego TSH i T4.
Bardzo ważnym kryterium jest rozpoznanie zaniku tarczycy podczas badania USG. Ponieważ przeciwciała występujące najczęściej w przypadku choroby Hashimoto nie powinny powodować zmniejszenia gruczołu. Zanik tarczycy może być potwierdzeniem występowania zanikowego zapalenia.
Zanikowe zapalenie tarczycy nie musi powodować żadnych specyficznych objawów związanych z niedoczynnośćią tarczycy. Często natomiast pacjenci odczuwają konsekwencje rozregulowanej odpowiedzi zapalnej takie jak problemy z koncentracją, pamięcią, zmęczenie, mgła mózgowa, depresja, problemy pokarmowe czy generalnie złe samopoczucie.
Niepokojące powinny być następujące sytuacje:
